『経方方証縦横』の「通脈四逆加猪胆汁湯」「弁証要点」「仲景方論」「注家方論」「医案」をまとめる。
方剤組成と服用方法
- 構成：甘草（炙）二両（6g）、干姜 三両（9g、強人は四両＝12gまで可）、附子 生用（大者一枚、8g）、猪胆汁 半合（3ml）。
- 服用方法：上の三味（甘草・干姜・生附子）を水三升で煮て一升二合を取り、滓を取り除いた後、火から下ろした薬液に「猪胆汁（生の豚の胆汁）」を注ぎ入れて混ぜ合わせ（生調）、二回に分けて温服する。服薬後に脈が戻れば治癒する。猪胆汁がない場合は、羊の胆汁（羊胆）で代用してもよいとされている。
1. 弁証要点（証の要点）
- 基本病機：激しい大吐き・大下痢（吐利過重）によって陰陽ともに滅びかけ（陰陽両壊・亡陽陰渇）、あまりの陰寒の強さに身体が温薬を撥ね返してしまう病態（陰寒内格・反発格拒）を治療する。治則は「回陽救逆、益陰助陽、反佐導達」（陽気を救って陰液を補い、苦寒の先導で薬をお腹に届ける）である。
- 臨床での決定的な審証（要点）：
- 吐已・下断：あまりの吐き下しに胃腸の水分・食べ物が一滴もなくなり、吐きたくても吐けず、下痢したくても出なくなった状態。
- 汗出而厥・四肢拘急：冷や汗が流れて手足が氷冷し、筋肉や手足がひきつれて伸ばせない状態。
- 身反不悪寒・面赤：体内に激しい冷えがあるにもかかわらず、体が熱く感じられて服を嫌がったり、顔だけがぽっぽと赤い状態（真寒仮熱・格陽）。
- 脈微欲絶または無脈：脈が消え入りそうに細い、あるいは全く触れない状態。
- 本方における「猪胆汁」の二大薬理効果（反佐と益陰）：
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- 反佐（引陽入陰）：体内の陰寒が極限に達すると、大熱の薬（姜・附）を飲ませても胃が撥ね返して吐き出してしまう。そこで苦寒の性質を持つ「猪胆汁」を少量混ぜることで、体内の陰寒に「仲間だ」と誤認させて反発を防ぎ、薬力をスムーズに胃腸の底（陰分）へと滑り込ませる。
- 益陰・潤燥：猪胆汁は苦寒でありながら潤い（津液）に富むため、大吐下で乾ききった筋脈や中焦に水分を補い、手足のひきつれ（四肢拘急）を和らげる。
- 白通加猪胆汁湯との鑑別：どちらも猪胆汁を反佐として用いるが、白通加猪胆汁湯は「少陰の陰盛格陽（陽気が上に跳ね返された状態）」に対し薬を引く（引陽入陰）目的が主体であるのに対し、本方は「激しい脱水（津液の枯渇）」が加わっているため、猪胆汁の持つ益陰・潤燥の作用がより強く要求されるという違いがある。
2. 仲景方論
張仲景の『傷寒論』第390条に、本方の主治が以下のように明記されている。
『傷寒論』第390条：「吐已、下断、汗出でて厥し、四肢拘急して解けざる者、脈微欲絶する者は、通脈四逆加猪胆汁湯これが主る。」
（※激しい吐き下しが極限に達して吐くものも下すものもなくなり、冷や汗が出て手足が氷冷し、筋肉が突っ張って伸びず、脈が絶えそうになっている絶体絶命のショック状態に対し、本方が適していることを説いている。）
3. 注家方論（歴代注釈家による考察）
歴代の医家たちは、この大熱の薬に「生の胆汁」を1滴垂らすという仲景の奇跡的な知恵を以下のように絶賛している。
- 王子接（『降雪園古方選注』）：津液が内竭し脈が絶えそうなのは、亡陰・亡陽の極致である。四逆湯で中焦・下焦の元陽を強力に引き起こそうとしても、体内の陰寒が激しすぎて温薬を拒絶（格拒）する恐れがある。そこで猪胆汁の苦寒・従陰の性質を先導役とし、心脈を通じさせて「まず陰を和らげ、その後に陽気を回復させる」という見事な従治（順応の手法）を行っている。
- 李中梓（『傷寒括要』）：吐き下しが止まったとはいえ、体内の津液はすでに枯れ果てている。そこへさらに汗が出れば筋脈は激しく拘急する。四逆湯の温経でなければこの冷えは救えないが、猪胆汁を加えるのは経脈へ薬を誘導する助けとするためである。
- 尤在涇（『傷寒貫珠集』）：干姜を倍量にして絶えかけた陽気を救おうとしているが、温熱が強すぎて体内の陰気にはじかれるのを防ぐため、猪胆汁の苦寒を向導として用いている。これは『黄帝内経』の「盛なる者はこれに従う（あまりに強い邪気にはその性質に逆らわず従順に入り込む）」という原則そのものである。
- 周揚俊（『傷寒論三注』）：純陰の重証に対し陽薬を与える際、撥ね返されないよう陰薬一味を引導役として深く入らせる。胆は肝（厥陰）に同居しているため、同じ木気のチャネルを通ってスムーズに薬力を届けられるのである。
- 陳修園（『長沙方歌括』）：「吐已・下断」とは治ったのではなく、出そうにも体内の水分と食べ物が一滴もなくなった無情の状態である。大辛の姜・附をそのまま投げ込むと、かえって残されたわずかな津液を乾かし、筋脈を麻痺させて即死してしまう。仲景は万死の中に一生を求め、通脈四逆湯で陽気を呼び戻しつつ、生調した猪胆汁の「生の気」と「苦甘の味」によって中焦の汁（津液）を補い、カラカラに乾いた筋肉（筋）を潤して拘急を解いたのである。人参のような無情の草根よりも、生の胆汁という「有情の生気」を用いることで、絶大なる神効を発揮するのだと称賛している。
4. 医案選録（名医の臨床カルテ）
本方は、コレラ（霍乱）などの急激な吐瀉による虚脱ショックや、寒邪の直中による死線の病態を劇的に生還させている。
- 丁甘仁の医案（寒疫・急激な吐瀉・脈伏・汗出如雨の救治）：
患者は寒邪と湿滞が太陰・陽明を侵し、急激な吐き下し（吐瀉交作）に見舞われた。脈は沈伏して触れず、手足は冷え切り、眼の周囲は落ち込み（目陥肉削）、冷や汗が雨のように流れていた（汗出如雨）。これは陰寒が体内に盤踞して陽気が散亡しかけている霍乱の重症である。そこで通脈四逆湯をベースに、猪胆汁や半夏・呉茱萸・厚朴などを加えた処方（熟附片、淡干姜、炙甘草、仙半夏、淡呉萸、制川朴、姜川連、猪胆汁、赤茯苓、火葱白、猪苓）を緊急投与したところ、絶えかけた陽気が見事に呼び戻されて命を繋ぎ止めることができた。
- 許小遜の医案（大吐大瀉後のショック・四肢拘急・息奄奄・脈微欲絶）：
周某という若い男性。激しい大吐き・大下痢に見舞われた後、全身から玉のような汗が吹き出し（汗出如珠）、手足が冷えて引きつり（厥冷転筋）、生唾を吐き（干嘔）、顔は土色になり、息は絶え絶え（息奄奄）、脈は完全に絶えそうになっていた。許小遜は絶望的な敗象と見ながらも、家族の強い哀願を受けて最後の手段を執った。急いで新鮮な豚の胆（大猪胆）を2個買いに行かせ、大剤の姜附（炮附子90g、干姜150g、炙甘草27g）を煎じながら、まず生の猪胆汁を少しずつ喉に注ぎ込んだ。幸いにも胆汁が入ったことで激しい生唾（干嘔）がスーッと落ち着き、続けて温かい煎じ薬がスムーズに胃に入っていった。その夜、手足にわずかな温もりが戻り、汗が止まった。翌日には高麗人参などを加えた処方へと切り替え、酒で足をマッサージしたところ、数日後には自力で起き上がれるほど元気に全快した。
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