『経方方証縦横』の大承気湯について、「弁証要点」「仲景方論」「注家方論」「医案」をまとめる。
1. 弁証要点（証の要点）
処方構成と煎じ方
- 生薬構成： 大黄（酒洗）四両（12g）、厚朴（炙、去皮）半斤（24g）、枳実（炙）五枚（5g）、芒硝 三合（8g）。
- 煎じ方・服法の工夫： 水一斗でまず厚朴と枳実を煎じ、5升まで減ったら滓を取り除いて大黄を加え、さらに煎じて2升とし、去滓後に芒硝を入れて微火で一・二沸させて温服する（便が通じたら残りは服用しない）。厚朴・枳実を先煎し、大黄を後下、芒硝を最後に溶かし込むことで、破結・瀉下の威力を極限まで高める。
基本病機と治則
- 病機： 陽明の邪熱が裏に伝わり、腑気が不通となった病態（陽明実熱、腸胃燥結）。
- 治則： 「攻下実熱、蕩滌燥結」（実熱を攻め下し、腸胃の穢濁・燥糞を洗い流す）。
臨床での決定的な審証（「痞・満・燥・実・堅」の具備）
- 痞（つかえ）・満（張り）・燥（乾燥・燥屎）・実（実熱・便結）・堅（硬さ）の5つをすべて兼ね備えた陽明腑実重証の主方である。
- 潮熱（申・酉の時刻に出る定刻の発熱）、手足濈然汗出（手足からじっとり汗が出る）、心煩・谵語（もやもやした焦燥感・うわ言・精神錯乱）、腹脹満痛（お腹がパンパンに張って痛む・拒按）、喘冒不得臥（呼吸が荒く頭がぼーっとして横になれない）、大便秘結または熱結旁流（激しい便秘、あるいは便汁だけが漏れ出る）などを主目標とする。
禁忌・運用上の注意
本方は瀉下作用が非常に峻烈であるため、機械性腸閉塞、絞窄性腸閉塞、腸穿孔、腸壊死、腸出血などでは禁忌となる。また、高齢者、小児、妊婦、体質虚弱者は慎重投与とするか、服用を避ける。
2. 仲景方論
張仲景の『傷寒論』において、大承気湯の主治を示す条文は極めて多く、陽明腑実重証や陰液枯渇を防ぐ急下証（陽明急下・少陰急下）などに広く設定されている。
- 『傷寒論』第208条： 陽明病で脈遅、汗出で悪寒せず、身体重く短気、腹満して喘し潮熱のあるもの、手足濈然として汗出るものは大便すでに硬し。大承気湯がこれを主る。
- 『傷寒論』第212条： 傷寒で吐・下した後に解せず、不大便5〜6日または10余日、日晡所に潮熱し、独語して見鬼状の如く、不識人・循衣摸床・微喘直視を呈するもの、大承気湯がこれを主る。
- 『傷寒論』第215条・217条： 谵語して潮熱があり食不能なもの、あるいは汗出でて谵語するものは「胃中に燥屎あり」として大承気湯で攻め下す。
- 『傷寒論』第252条・253条・254条・255条（陽明急下三証など）：
- 「目中不了了、睛不和」（目がかすみ黒目が動かない＝熱が陰液を煎じ詰めた急証）。
- 「発熱汗多」（高熱で多量の汗が出る）。
- 「発汗不解、腹満痛」（発汗後も解せず腹が満痛する）。
- 「腹満不減、減不足言」（腹満が減らず、わずかに減っても言うに足りない）。
- これらは陰液の枯渇や病勢の急変を防ぐため、急ぎ大承気湯で下すべき（急下之）とされている。
- 『傷寒論』第320条・321条・322条（少陰急下三証）： 少陰病において「口燥咽干」「自利清水（色純青、心下必痛、口乾燥）」「腹脹不大便」を呈する場合も、陽明の実熱が腎陰を焼き尽くすのを防ぐため、直ちに大承気湯で急下する。
3. 注家方論（歴代注釈家による考察）
歴代の医家たちは、四味の組み合わせによる釜底抽薪（釜の底から薪を抜いて火を消す）の理や煎じ方の工夫について解説している。
- 成無己（『傷寒明理論』）： 「承」とは順うという意味である。邪熱が胃に入って燥糞と結びつき正気が通暢できなくなった際、苦寒の枳実で破結（君）、苦温の厚朴で消満（臣）、咸寒の芒硝で軟堅（佐）、苦寒の大黄で蕩滌（使）し、閉塞を開いて正気を滑らかに従順（承順）にさせるため「承気」と名付けられた。
- 許宏（『金鏡内台方議』）： 大承気湯は小承気湯に比べて厚朴を増やし、芒硝を加えた構成である。芒硝の性寒・潤堅の力と厚朴の破大実の力を併用することで、大満大実の激しい病態を一気に解消させる。
- 呉謙（『医宗金鑑』）： 腹脅の脹満には厚朴で気壅を消し、心下の硬堅には枳実で気結を破り、腸中の燥屎には芒硝で潤燥軟堅し、腹痛便閉には大黄で攻積瀉熱する。四証（痞・満・燥・実）の軽重を審査して四薬の分量を適合させることが重要であると説いている。
- 李中梓（『傷寒括要』）： 承気三方（大・小・調胃）の使い分けについて、真に「大熱大実」がある場合にのみ大承気湯を用い、病が大きいのに小承気湯で攻めると邪気が服さず、病が小さいのに大承気湯を使うと正気を傷つけると警告している。
- 呉鞠通（『温病条辨』）： 承気とは「胃気を承ける」ことである。胃は体陽・用陰であり、邪気に阻まれた胃の自然な下降機能を薬力で助けて引き戻す（通胃結、救胃陰）のが本質の理であると論じている。
- 万全（『傷寒摘錦』）： 三焦ともに傷つき、痞・満・実・堅・燥がすべて揃った際に大承気湯を用いる。小承気湯（上焦・芒硝抜き）や調胃承気湯（中焦・枳朴抜き）との役割分担を明確に整理している。
- 銭潢（『傷寒溯源集』）： 胃中の熱邪が宿食・粕滓に依附して津液を焼き尽くす際、大承気湯で下すのは「釜底抽薪（火の元の薪を引き抜く）」であり、単に便を出すだけでなく熱邪そのものを追いのけるのだと述べている。
- 梅国強（『傷寒論講義』）： 硝黄だけでは行気破滞の力が弱いため、重用の枳実・厚朴で気機を破結・通暢させることで、硝黄の攻下力を極限まで引き出していると解説している。
4. 医案選録（名医の臨床カルテ）
本方は、高齢者の急性の便秘・高熱から、眼球が裏返るほどの陽明悍熱、急性膵炎、精神狂乱まで、劇的な効果を上げている。
- 許叔微の医案（70歳超の老人の陽明熱結・大便不通の救治例）： 70歳を超える武弁の男性。傷寒5〜6日、脈洪大にして長、大便不通、身熱無汗を呈していた。周囲は「高齢だから攻下（下剤）は危険だ」と恐れたが、許叔微は「熱毒が陽明に蓄積しており老壮を問わず下すべきである」と断固として大承気湯を与えた。薬を全量服用させると間もなく燥糞十数枚と水便が下り、全身から汗が出て見事に完治した。
- 黎庇留の医案（過食後の激しい腹痛・手足躁擾・目但見白睛の「陽明悍熱」の救治例）： 15歳の男子。食過飽の後に突如激しい腹痛を起こし、手足をバタつかせ（手足躁擾）、衣類を噛み、両目が吊り上がって黒目が隠れ白目だけ（目但見白睛）になった。黎庇留は「陽明の強烈な熱が目系を引っ張り上げている急証」と見抜き、大承気湯を連続投与し、薬渣をへそに敷いて（敷臍）谷道を燻蒸（薫谷道）したところ、泥状の黒便が大量に排出され手足が静まった。その後、竹葉石膏湯や黄連阿膠湯などで調理し、黒目が元通り戻って完治した。
- 曹穎甫の医案（病7〜8日・壮熱・便閉・頭痛劇痛・「目中不了了、睛不和」の急下例）： 呉姓の女性。壮熱、頭汗出、脈大、便閉7日、全頭部が激しく痛み、口を利かず、眼が腫れて瞳神が動かず人を見分けられない状態であった。曹穎甫は「仲景の『目中不了了、睛不和』の急下第一証である」と診断し、大承気湯一剤を投薬したところ、一服で速やかに完治した。
- 張伯臾の医案（油ものの過食による急性膵炎・上腹部劇痛・高熱に対する加減例）： 23歳女性。油ものの過食後、上腹部に激痛が走り（拒按）、腰部へ放散し、発熱38℃、血清アミラーゼ1600Uを呈していた。大承気湯加減（生大黄、元明粉、枳実、生山楂、紅藤、敗醬草）を処方し、2剤で腹痛が消えて体温・アミラーゼともに正常化した。
- 朱有徳の医案（2ヶ月続く発狂・不語・棄衣欲走・便秘に対する救治例）： 19歳女性。発狂して2ヶ月、4日間言葉を発せず、食事を摂らず、目を見開き、服を脱いで逃げ出そうとし、大便秘結、脈浮滑洪緊、舌苔黄糙を呈していた。大承気湯加当帰を投与したところ、大便が数行下りて速やかに静まり、その後の温胆湯などの加減で精神が完全に正常へ戻った。
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