前回の記事では肝胆気虚の鑑別について触れたが、今回はその実践編として具体的な治療法剤と配薬の方針について整理する。なお、本稿は江部洋一郎氏、篠原明徳氏、張錫純の病機の解釈と配薬を参考に作成した。
日常診療において「肝の病証」といえば、まず柴胡剤（疎肝薬）を想起しがちである。しかし、肝気虚・胆気虚という「虚証」の局面においては、その常識を一度脇に置く必要がある。資料に基づき、それぞれの病態に対する的確なアプローチを解説する。
1. 肝気虚の治療：柴胡を排し、辛温で補う
肝気虚の治療において最も留意すべき点は、**「柴胡剤も補中益気湯も第一選択ではない」**という事実である。
陥りやすい罠
肝気虚の症状（だるさ、やる気が出ない）を見て、脾気虚の代表方剤である「補中益気湯」や「四君子湯」を処方しても、反応が芳しくないことが多い。また、肝の病だからといって安易に柴胡剤（小柴胡湯や四逆散など）を用いると、疎散の作用が裏目に出て、かえって気を消耗させる恐れがある。
選薬の鍵：辛温の気薬
肝気虚の本質は、肝の気が不足し、疏泄機能（気の巡りを調整する力）そのものが鼓舞できない状態にある。これを立て直すには、黄耆（おうぎ）や桂枝（けいし）、**細辛（さいしん）**といった「辛温の気薬」を用いるのが定石である。
- 黄耆：気を補い、持ち上げる（昇陽）。
- 桂枝：温めて気を巡らせる（通陽）。
張錫純の用薬法では、**「黄耆を重用し、少量の桂枝を佐薬として加える」**手法が提案されている。これは、強力な補気作用を持つ黄耆でエネルギーを充填しつつ、桂枝でその流れを誘導するという理にかなった構成である。
代表的方剤
- 補肝湯（千金方）：桂心、細辛、桃仁、柏子仁などを含む。筋の引きつりや恐怖感、目の症状に用いる。
- 桂甘竜牡湯（血証論）：桂枝、竜骨、牡蛎、甘草。肝経の気虚に加え、魂の不安定さが見られる場合に適する。
- 小補肝湯（輔行訣）：桂枝、乾姜、五味子、大棗。不安や悪夢、動悸など、心陽虚に近い症状を伴う場合に考慮する。
2. 胆気虚の治療：酸棗仁による安神と「合わせ技」
胆気虚の治療ターゲットは明確で、**「不眠」と「不安」**である。
基本方針：酸棗仁湯
胆気虚治療のアンカーとなるのは**「酸棗仁湯」**である。主薬の酸棗仁は、肝血を養い心神を安定させる作用に優れ、胆気不足による虚性の興奮（ビクビクする、眠れない）を鎮める。
臨床での応用：エキス剤の合わせ技
単独の酸棗仁湯で効果が不十分な場合や、動悸や驚きやすさといった随伴症状が強い場合は、以下の併用が推奨される。
- 胆気虚 ＋ 心胆虚怯（動悸・驚きやすい）
- 処方：酸棗仁湯 ＋ 桂枝加竜骨牡蛎湯
- 狙い：桂枝加竜骨牡蛎湯の「気逆を抑え、精神を安定させる」作用を上乗せし、パニック的な不安感や動悸に対応する。
まとめ
肝胆の気虚に対する治療は、通常の「疎肝」や「健脾」とは異なる視点が必要である。
| 病証 | 治療の核 | 注意点 |
| 肝気虚 | 黄耆・桂枝（辛温補気）
例：補肝湯、桂甘竜牡湯 |
柴胡剤（散らす）は不適。
補中益気湯でも力不足な場合あり。 |
| 胆気虚 | 酸棗仁（養血安神）
例：酸棗仁湯 |
動悸があれば桂枝加竜骨牡蛎湯を併用。 |
漫然と柴胡剤を使い続けるのではなく、病態が「虚」に傾いているときは、迷わず辛温の気薬や酸棗仁湯類へ切り替える決断が、臨床効果を左右するだろう。
コメント
コメント失礼いたします。
漢方について調べている中で、こちらのサイトを拝見いたしました。
可能であれば、先生のご見解をお聞かせいただけますでしょうか。
いわゆる「非定型うつ」や「現代うつ」と呼ばれる状態があるかと思います。
一般的なうつ病とは異なり、甘いものの過食、過眠、性欲の亢進などの症状が見られるとされています。
すべてが当てはまるわけではありませんが、過食など一部の症状については、肝気虚の症状と共通する点があるようにも感じています。
先生は、中医学的な観点から見た場合、非定型うつはどのような証と考えますでしょうか？
二る様。
コメントありがとうございます。
おっしゃるとおり、ご提示頂いた症状は肝気虚がバックグラウンドにある可能性があるかと存じます。
肝気虚で疏泄作用が落ち、脾の運化が落ちる。とりあえず元気になるため、甘いものを中心とした食事を多く摂取する（食欲が増す状態となり過食）。甘いものを多くたべることで疏泄作用が低下しているところにますます気の巡りが悪くなり（湿困脾陽）傾眠となる。
また性欲の源泉の腎気は普段肝の「魂（こん）」が腎の中に鎮めている。しかし肝気虚で魂の制御不能状態となり、腎気がふらふら浮いて（虚陽浮越） 、外部刺激や本能的衝動に振り回されている状態となり性欲の亢進も起きる。
こんなところでしょうか。
但し、非定型うつそのものについて私は詳しくはありません。とても悩ましい症状だと思います。
特徴的な症状についてまた、ご教授頂ければ幸いです。
ご返信ありがとうございます。
とても腑に落ちるご説明、ありがとうございます。
特徴的な症状(従来のうつ病との違い)としては、対人関係に対する過敏さや、良い事に対して明るくなれるといったものがあります。
二る様
ご返信ありがとうございます。
興味深い症状ですね。
肝気虚に引き寄せて察すると、やはり魂の不安定さが原因で、心を安定させるための「重石（おもし）」となる気が不足して、ふわふわとしている状態となります。そのため、対人関係への過敏さや良いことがあるとさっと気分が明るくなるのだと解釈できます。
症状としては倦怠感はあるのでしょうか。
ご返信ありがとうございます。
倦怠感はあります。
また、手足が鉛のように重く感じる、というのが非定型うつで見られる倦怠感の特徴の様です。
エキス剤で対応するとしたら、あまり良くないと思いますが、規定量より玉屏風散を多めに飲みつつ、そこに桂枝加竜骨牡蠣湯と平胃散の組み合わせなどが候補になりそうですが、いかがでしょうか？
ご返信ありがとうございます。
倦怠感はあります。
また、手足が鉛のように重く感じる、というのが非定型うつで見られる倦怠感の特徴の様です。
エキス剤で対応するとしたら、あまり良くないと思いますが、規定量より玉屏風散を多めに飲みつつ、桂枝加竜骨牡蠣湯と平胃散の組み合わせなどが候補になりそうですが、いかがでしょうか？
(先程返信させていただきましたが、投稿できていなかった様でしたので、再度コメントさせていただきます。)
二る様
投稿に不便をかけてしまい、申し訳ございませんでした。
保険外でた確かにに玉屏風散はありますね。桂枝加竜骨牡蠣湯と合わせるとおっしゃるとおり良いと思います。平胃散の加味は後回しで良いと存じます。
ご返信ありがとうございます。
年末でお休みのところ、非常に参考になるご回答ありがとうございましたm(__)m。
今後もブログ楽しみにしております。