温病学の三焦弁証において、湿熱邪気が下焦（膀胱・大腸）に侵入した段階の病態は、主に水液代謝の障害（小便不利）と、飲食物の伝化の失調（大便不通や下痢）として現れる。
治療においては、湿と熱のどちらが重いかによって「湿重於熱」と「熱重於湿」に分けられ、それぞれ治法と方剤が異なる。各症状別の病機と適応方剤・方意を以下に網羅的に解説する。
1. 湿重於熱（湿が熱より重いタイプ）
淡滲利湿（小便を利して湿を抜く）や、辛温宣化の薬を用いて湿濁を開くことが基本となる。
① 湿阻膀胱（膀胱の湿阻）
- 症状：小便が全く出ない、熱に蒸されて頭が張る、体が重く痛む、意識が朦朧とする、吐き気や食欲不振、口は乾くが飲みたがらない、舌苔は白膩、脈は濡。
- 病機：湿重於熱の邪が下焦の膀胱を阻滞して気化できず、水道が塞がって小便が出ない状態である。この下焦の湿熱が中焦・上焦にまで逆流・蔓延し、脾胃の昇降を乱して嘔吐を、心包や清竅を蒙蔽して意識障害や頭の張りを引き起こしている。
- 適応方剤：茯苓皮湯 送服 蘇合香丸 または 至宝丹。
- 方意：茯苓皮湯（茯苓皮・生薏苡仁・猪苓・大腹皮・白通草・淡竹葉）の淡滲利湿によって膀胱の気化を促し、小便を通じさせて湿熱の出口を作る。同時に、心包を蒙蔽している湿濁に対しては、茯苓皮湯だけでは開けないため、辛温芳香の「蘇合香丸」や涼性芳香の「至宝丹」を併用して芳香開竅し、意識を回復させる。
② 湿滞大腸（大腸の湿滞）
- 症状：下腹部が張って硬い（少腹脹満而硬）、大便が出ない、頭が包まれたように重くめまいがする、神識昏蒙、胸脘の痞え、嘔吐、舌苔は垢膩（垢のようにべったり）、脈は濡。
- 病機：湿邪が大腸に重く停滞し、腑気が通じなくなった状態である。陽明の燥結（熱による硬い便秘）とは異なり、湿濁の粘滞による大便不通である。これも上部へ蔓延し、心包や清竅を蒙蔽している。
- 適応方剤：宣清導濁湯。
- 方意：大黄などの苦寒の攻下薬は脾陽を傷つけて下痢（洞泄）を招く恐れがあるため禁忌である。晚蚕砂や皂莢子といった化湿・宣通の薬を用いて大腸の濁気を導き下ろし（導濁通滞）、猪苓・茯苓で小便へ分利し、寒水石で下焦の熱を清する。気機が通じて大便が下れば、上部の意識障害も自然と開く。
2. 熱重於湿（熱が湿より重いタイプ）
苦寒薬による清熱燥湿や、泄熱利尿、あるいは導滞通下（滞りを取り除き下す）を主眼とする。
① 膀胱湿熱
- 症状：身熱、口渇、頻尿で尿意が急（尿頻而急）、排尿時の熱痛、尿の出が悪い（淋瀝不暢）、尿が濁って黄色い、ひどければ血尿、舌苔は黄膩で乾燥、脈は数。
- 病機：湿熱が膀胱に侵入し、熱邪の性質が急迫しているため頻尿・排尿痛が起こり、湿の粘滞により尿の出が悪くなっている。熱が血絡を傷つけると血尿となる。
- 適応方剤：八正散。
- 方意：車前子、瞿麦、萹蓄、滑石といった寒涼性の利尿薬で熱を冷ましつつ小便を通じさせる。さらに木通・山梔子で三焦の熱を小便へ導き、大黄の苦寒下達・涼血作用で熱邪を強力に清泄する。
② 胃腸湿熱挟滞（胃腸の湿熱と食滞の結合）
- 症状：身熱、嘔吐、脘腹部の張りと痞え、大便は泥状で悪臭が強くスッキリ出ない（便溏臭不爽）、黄醤（黄色い味噌）のような便、舌苔は黄膩、脈は濡数。
- 病機：熱が重い湿熱が胃腸に停阻し、脾胃の運化が失調した結果、飲食物が滞って食滞が生じ、湿熱と食滞が粘りついている状態である。
- 適応方剤：枳実導滞湯。
- 方意：大黄、小枳実、厚朴、檳榔を用いて胃腸の熱結と食滞を強力に導滞通下（押し流す）する。黄連・連翹などで清熱燥湿・解毒し、六神曲・山楂肉で消食化滞を図ることで、胃腸の湿熱と積滞を同時に取り除く。
③ 湿熱痢疾
- 症状：身熱、口渇、下痢と腹痛、しぶり腹（里急後重）、膿血便（便下膿血）、肛門の灼熱感、舌苔は黄膩、脈は滑数。
- 病機：熱重於湿の湿熱が大腸を阻滞して気血が壅滞し、腐敗して膿や血となった「痢疾」である。熱邪が逼迫するため便意が急に起こり（里急）、湿邪の粘滞によってスッキリ出ない（後重）状態となる。
- 適応方剤：加味白頭翁湯。
- 方意：『傷寒論』の白頭翁湯と黄芩湯を合わせた形（甘草・大棗抜き）である。白頭翁・秦皮の苦寒で清熱解毒・涼血止痢し、黄連・黄芩・黄柏の三黄で三焦の湿熱を清熱燥湿し、白芍で肝脾を調和して腹痛を緩急止痛する。
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